دانلود با لینک مستقیم و پر سرعت .
لینک پرداخت و دانلود *پایین مطلب*
فرمت فایل:Word (قابل ویرایش و آماده پرینت)
تعداد صفحه109
فصل اول
بررسی عوامل ایجاد کننده زخم بستر، روشها و مکانیزم های پیشگیری ازآن
1-1- مقدمه
اصولاوقتی بدن یک موجود زنده در مدت زمان طولانی بر روی یک تکیه گاه باقی می ماند. تماس پوسته و تحت فشار نقاط محدودی از بدن با تکیه گاه سبب عوارض ناشی از عدم خونرسانی کافی به بافت می گردد.سلولهای نواحی تحت فشار در اثر نرسیدن خون به آنها ،مواد لازم برای سوخت وساز را نمی توانند بدست آورندو مواد دفعی را از محیط پیرامونشان نمی توانند خارج کنندو در نتیجه سریعااز بین می روند زخم هایی در نواحی تحت فشار تشکیل می گردندکه به زخم بستر[1] معروفند.
این زخمها اغلب زخم های بازی هستند که می توانند در سراسر بافت نرم گسترش یابند ونهایتا به ساختار استخوانی برسند.زخمهای فشاری پاسخ تخریب کننده در بافتهای نرم اطراف نواحی برجسته استخوانی بصورت یک نتیجه از بارگذاری سطح اپی درم پوست در مدت زمان زیادی هستند.
از شرایط مستعد کننده تشکیل زخم بستر ،بیماریهای گردش خون ،در معرض دمای بالا قرار گرفتن بافت ،رطوبت وهمچنین تنش های برشی(یعنی اصطکاک بین پوست وتکیه گاه)که می توانند رگ های خونی را بکشند یا ببندند،می باشند]17[.
به عنوان نمونه بیمارانی که به علت ضایعه عصبی یا ناراحتی جسمی روی تخت ویا صندلی چرخدار در یک حالت ساکن و یا وضعیت و محدود قرار می گیرند،مشکلات ناشی از صندلی وراحتی پشتی در نقاط تماس مداوم بدن با این تجهیزات بصورت عوارض اولیه تا زخمهای گسترش یافته می باشد.
به همین دلیل بررسی این پدیده و جوانب آن برای سلامت جسمی بیماران وتأمین سلامت در مشاغل با تحرک پایین یک ضرورت می باشد و بحث پیرامون این پدیده وچگونگی ساختار تأثیر پذیری بافت نرم ،مدلهای تئوری وعددی اجزای محدود وداده های تجربی وآسیب شناسی بافت نرم از موضوعات مطرح در محافل و کنفرانسهای علمی است.
1-1-1- علل زخم های بستر (زخمهای فشاری)
زخم بستر زخمی است که بوسیله فشار بیش از اندازه بر یک بافت ودر مدت نسبتا طولانی ایجاد می شود.
این زخم ها همچنین زخم های فشاری نیز نامیده می شوند.این نام ها اشاره بر این دارد که این زخم ها در اثر درازکشیدن بیمار برای مدت نسبتا طولانی ،در اثر نیروی فشار وزن، در نواحی از بدن بیمار که تحت نیروی فشاری قرار دارد ،ایجاد می شود.
اصطلاح زخم بستر یا زخم فشار ،به این دلیل استفاده می شود که نیروی فشاری یا برشی عامل اصلی بوجود آورنده این نوع زخم می با شد،و تمر کز نیروی فشاری در اثر بستری شدن بیمار ،بر روی بافت ایجاد می گردد.معمولا زخم های بستر نزدیک محلهایی از بدن بوجود می آیند که یک برجستگی استخوانی در نزدیکی پوست دارند.
در بررسی های میدانی که توسط پیترسن (1975) انجام گرفت ،این نتیجه بدست آمد که دو سوم تمام زخمها در اطراف کفل ها و روی برجستگی های استخوانی پیدا شدند.
بررسی ها نشان دادند که ما بیشتر از 80%تمام زخم های بستر در 5 منطقه واقع می شود ،این مناطق عبارتند از:
- ناحیه خاجی [2]-دنبالچه
- ناحیه تروکانتر[3] بزرگ
- ناحیه برجستگی نشیمنگاهی [4]
- ناحیه برجستگی کالکانئوس [5]
- ناحیه مالئوس جانبی [6]
شکل 1-1– محل های شایع وقوع زخم بستر ]18[
شکل 1-2- زخم بستر روی سمت داخلی مچ پای راست ]18[
می دانیم که پوست روی استخوان خاجی ،تقریبا بدون لایه ماهیچه ای است .این عامل باعث می شودتنش فشاری افزایش یابد.علاوه براین ، استخوان خاجی که شکل کاملا تیزی دارد ،مانند یک جسم نوک تیز ،باعث می شود که زخم های بستر در آنجابوجود آید.اغلب اوقات افرادی که به پشت دراز می کشند.
این زخمها روی ناحیه تروکانتر وناحیه مالئوس جانبی در پایشان تشکیل می گردد]22[.
1-2- مراحل پیشرفت زخمهای بستر
پیشرفت زخم بستر در بافت به ترتیب زیر می باشد
مرحله اول:اپیدرم[7] (بشره):یک منطقه قرمز شده مشخص،ممکن است کبود شود ،ولی هیچ شکافی در پوست سالم نیست ،فشار کم توسط انگشت باعث سفید شدن آن می شود.
مرحله دوم: غشاء میانی پوست[8]: شکافی در سطح پوست ،همراه با آشکار شدن غشاءمیانی پوست وقرمزی در آن ایجاد می شود . حفره هایی ممکن است ظاهرشودو اگر این حفره هادر مراکز حساس بدن باشندبا درد همراه خواهند شد.
مرحله سوم :بافت زیر پوستی[9]: زخمی مربوط به بافت زیر پوستی ایجاد می شود ،حفره های چرکی ممکن است دیده شود.
کناره های زخم مشخص است وبا آریتمی و سفتی پوست دور آن همراه است.
مرحله چهارم :چربی زیر پوستی[10] : زخم در چربی زیر پوستی زیاد می شود.لخته های خون کوچک و عفونتهایی همراه با بافت چربی تخریب شده بافت ایجاد می شود. در اینجا لایه پوششی فیبری عمیق به طور موقتی پیشرفت زخم را به طرف پایین مانع می شود.
مرحله پنجم :ماهیچه واستخوان [11] : بافت تخریب شده به لایه پوشش فیبری عمیق نفوذ می کند وسفتی عضلات در این حالت پیشرفت سریعی دارد .در این حالت مفصلها وحفره های بدن در گیر می شوند .زخمها در این حالت ممکن است با هم ترکیب شوند.
شکل زیر مراحل مختلف تخریب بافت را حین پیشرفت زخم بستر نشان می دهد]17[.
شکل 1-3– مراحل پیشرفت زخم بستر و تخریب بافت
1-2-1- ابزارهای تشخیص زخم بستر
برای تشخیص زخم بستر معمولا از فاکتور های خطر زا استفاده می شود.بااستفاده از عوامل خطر می توان به عددی رسید که ریسک پیشرفت زخم بستر یک فرد را منعکس می کند .چندین ابزار ارزیابی وآنالیز کلینیکی وجود دارد ]22.[
چند روش بسیار ساده برای تشخیص زخمهای بستر به شرح زیر می باشند:
- فتو پلیسموگرافی [12]و میزان خون رسانی
این روش علاوه بر مزایای خود دارای معایبی است که از آن جمله می توان به 2 مورد اصلی اشاره کرد:
- این روش نمی تواند یک اندازه گیری دقیق را فراهم کند زیرا دارای ردیاب ضعیف است.
- این روش نسبت به حرکت بسیار حساس است ]17[.
- اندازه گیری اکسیژن خون بافت
برای اندازه گیری از مبدل های غیر تهاجمی برای تعیین تاثیر فشار جزئی اکسیژن در بافت استفاده می شود.از این مبدل ها در سطح پوست استفاده می کنند .با اندازه گیری های انجام شده میزان اکسیژن بافت ،در زیر استخوان خاجی ،trochanter، قسمتهای پهلوی ران ،وبر جستگی های استخوان نشیمنگاهی افزایش یکنواختی داد ومیزان اکسیژن خون بافت با افزایش فشار به کاررفته نشان می دهد. نتایج نشان می دهد که po2 در برجستگی های استخوان، خیلی پایین تر از دو جای دیگر بدن است.
- اندازه گیری های بیو شیمیایی
بررسی تغییرات بیو شیمیایی در بافت پوست در طراحی مراحل مختلف تخریب بافت ،در یک برنامه پیش بینی شده استفاده می شود. ولی چنین بررسی هایی نیاز به میزان خاص عملیات تهاجمی دارد واز نظر کلینیکی قابل قبول نمی باشد.روش دیگری که برای پیش بینی زود هنگام ضایعات زخم فشاری مطرح شده اندازه گیری دما است.
اولا: افزایش دما در یک موضع می تواند به دلایل دیگری مثل ضایعات التهابی باشد نه به دلیل پر خونی بعد از فشار
ثانیا: اندازه گیری دما نیاز به ثبت وکنترل طولانی مدت بوسیله ترموکوپلهای دقیق دارد،لذا کاربرد این روش نیز به علت محدودیت های مذکور کارایی لازم را نخواهد داشت.
1-3- اثر فشار بر ویژگی های بیو مکانیکی بافت وایجاد زخم بستر
اعمال فشار طولانی روی پوست عامل مهم پاتو فیزیولوژیک در ایجاد زخم فشاری است.نتایج آزمایشات نشان می دهند که حساسیت برخی از پارامتر های بیو مکانیکی برای تعیین آسیب های ایجاد شده بیشتر است.این پارامترها عبارتند از :
- حداکثر نیروی تحمل شده توسط بافت (Fmax)
- حداکثر تنش تحملی بافت (نیروی تحمل شده در واحد سطح)
- انرژی جذب شده در بافت (سطح زیر منحنی نیرو –تغییر طول )
- شیب قسمت خطی منحنی نیرو-تغییر طول
اعمال فشار خارجی به بافت سبب انتقال مایع میان بافتی به قسمت های مجاور می شود که در مدت طولانی مدت به دلیل حذف اثر بالشتکی ایجاد تماس مستقیم بین سلولها میتوانند سبب تشکیل زخم فشاری شود.همچنین شروع اعمال فشار بر سطح بافت باعث تغییراتی در ماتریس بافتی نظیر سفتی ،افزایش فشار داخلی ، تمرکز پروتئوگلیکانها، مقاومت نسبت به حرکت مایع و اتساع عروق کوچک خونی می گردد.
در شرایط طبیعی ایجاد زخم فشاری ،معمولا فشار ایجاد شده ناشی از نیروی وزن در سطح تماس نقاط استخوانی با تخت وتشک، ایجاد زخم می کند اما این نکته را نباید از نظر دور داشت که در شرایط طبیعی ، بروز زخم ،روندی تدریجی است که به علت بی حرکتی طولانی مدت فرد بوجود می آید. با آغازاعمال فشار عکس العملهای موضعی و عمومی شروع می شود که شامل ایسکیمی موضعی ،شروع واکنشهای التهابی ،تهاجم سلولهای التهابی ،پارگی یا انسداد مویرگها ونهایتا تخریب سلولی است. زمان اعمال فشار در بررسی های صورت گرفته بسیار حائز اهمیت است زیرا که هر چه زمان اعمال فشار افزایش یابد تخریب و نکروز بیشتری در بافت بوجود آمده وزخم سریعتر شکل خواهد گرفت.
به این نکته باید توجه نمود که تغییر خصوصیات بیو مکانیکی بافت فقط ناشی از تخریب پوست یا عضله نیست بلکه ایجاد اغتشاشات بوجود آمده به دنبال اعمال نیروی خارجی به بافت (مانع جابه جایی مایعات میان بافتی ،تغییرات شبکه های کلاژنی،تغییر ویسکوزیتی بافت )قطعا رفتار مکانیکی بافت را تحت تأثیر قرار می دهد]4[.
